Formulaire

Nom de l’Entreprise

Forme juridique

Entreprise individuelle

EIRL

SARL / EURL

SAS / SASU

Autres

A préciser

Date de création

Nom et prénom du(des) dirigeant(s) / actionnaire(s)

Adresse de l’établissement concerné par la demande

Nom et adresse du siège/des filiales (le cas échéant)

Téléphone

Adresse e-mail (obligatoire)

Numéro SIRET

Activité principale

Nombre de salariés (en équivalent temps plein)à la date de demande